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COMMUNE DE : …………………………………………….. SERVICE ASSAINISSEMENT 1, rue d\'Orfeuil 51000 CHALONS-EN-CHAMPAGNE Tél : 03.26.69.38.68 - Fax : 03.26.69.38.98 DEMANDE DE DEVERSEMENT au collecteur public d\'eaux usées (à transmettre quand les installations privées sont raccordées sur le branchement public existant) DEMANDEUR NOM Prénom (ou Raison Sociale) : …………………………………………………………............................. Domicilié à : ……………………………………………………………… Tél : ……………………………....... Code postal : ………………….…….. Commune : …………………………………………………………… Mandataire de :(Nom, Prénom et adresse complète) …………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………………….… Propriétaire de l’immeuble sis à : ……………………………………………………………………………...….. Nombre de logements : ………………………………... Type : ………………………………………............ Date de réalisation du branchement : ………………………………………………………………………….. Le pétitionnaire déclare avoir réalisé les travaux de branchement de l\'assainissement privé de l’immeuble désigné ci-dessus, sur le branchement

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