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Date de la demande : _____________ Date d’entrée à l’école : ___________ DEMANDE DE DEROGATION ET D’INSCRIPTION SUR LA LISTE SCOLAIRE COMMUNE D’ORIGINE COMPRISE DANS LE PERIMETRE DE L’EXERCICE DE LA COMPETENCE SCOLAIRE DE LA COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION DE CHALONS-EN-CHAMPAGNE (1) Partie à remplir par le responsable légal VOTRE ENFANT NOM : _________________ Prénom(s) : ___________________ Sexe : M F Né(e) le : ___/___/_______ Lieu de naissance (commune et département) : ________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________ Code postal : _________________ Commune : _______________________________________________________ Commune/école/classe fréquentée par votre enfant :_____________________________________________________ Etablissement scolaire demandé (commune/école) :_____________________________________________________ Scolarité demandée (cocher une case) : TPS PS MS / GS CP CE1 / CE2 CM1 CM2 Motif de la deman

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